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Richiedente:

Residente nel Comune di:

Recapito Telefonico:

Recapito Email:

Ragione Sociale della Ditta:

Sede Ditta:

Partita IVA:

Esercente attività di:

Dati Attrezzatura

Tipologia attrezzatura:

Matricola attrezzatura:

Costruttore:

Nazionalità Costruttore:

Anno di Costruzione:

Stato attuale:

Descrizione:

Verifica Richiesta:

Allegati: